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Formulaire de demande pour les athlètes

Les champs marqués par un * sont obligatoires.

Renseignements sur l'athlète

Nom*
Prénom*
Sexe* M F
Numéro d'assurance sociale*
Âge*
Êtes-vous aux études?* Oui Non
Êtes-vous résident permanent au Québec?* Oui Non

 

Coordonnées de l'athlète

No civique*
Type de rue*
Nom de rue*
No d'appartement
Ville*
Province*
Code postal*
Tél. résidence*
Tél. cellulaire
Adresse électronique

 

Renseignements sportifs

Discipline*
Est-ce que vous avez cessé la compétition active?*
Oui Non
Nom de l’entraîneure ou de l’entraîneur permanent et premier responsable de votre encadrement annuel
Nom de votre entraîneure ou entraîneur :
Nom et adresse de la principale structure d’encadrement (ex. : club, centre d’entraînement, équipe nationale)
Nom :
Ville :

Je suis membre en règle de la fédération québécoise (selon les règles en vigueur)*  Oui Non
Avez-vous déjà reçu la bourse du Programme Équipe Québec par dépôt direct?*  Oui Non


Retrait et suspension du soutien financier

Le ministère de l’Éducation et de l'Enseignement supérieur se réserve le droit d’annuler son soutien financier et/ou de demander un remboursement, en tout ou en partie, de la bourse déjà versée, advenant une fausse déclaration ou une non-conformité aux exigences du Programme Équipe Québec. Il se réserve aussi le droit de suspendre les versements si l’athlète se place dans une situation qui, de l’avis du Ministère, va à l’encontre des valeurs et des objectifs du Programme Équipe Québec.

Avis en cas de changement

Dès qu’un changement survient dans la situation de l’athlète (ex. : coordonnées, entraîneure ou entraîneur permanent et premier responsable de l’encadrement, retraite de la compétition active) ou lorsque celle-ci ou celui-ci ne respecte plus l’un des critères du programme, un avis écrit doit être transmis aux responsables du Programme Équipe Québec.

Utilisation et consultation des renseignements personnels

Les renseignements recueillis sur le présent formulaire permettent au personnel responsable de la direction du sport, du loisir et de l'activité physique du ministère de l’Éducation et de l'Enseignement supérieur d’analyser votre demande au regard de l’application du volet « Soutien financier » du Programme Équipe Québec. Certains de ceux-ci feront l’objet d’une vérification auprès de votre fédération québécoise. Ces renseignements peuvent également être utilisés à des fins d’études, de recherches ou de statistiques.

Communication des renseignements personnels

Les renseignements relatifs à votre identité et à votre discipline ainsi que les coordonnées que vous fournissez sur ce formulaire seront transmis à l’Institut national du sport du Québec (INS Québec), mandaté par le ministère de l’Éducation et de l'Enseignement supérieur pour l’administration du programme « Jouez gagnant! » et pour l’organisation des activités de réseautage pour les boursiers du programme Équipe Québec.

Droit d’accès et de rectification des renseignements personnels

Conformément à Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels (L.R.Q., c. A-2.1), vous pouvez avoir accès aux renseignements qui vous concernent et en demander la rectification si nécessaire.

Attestation et consentement

J’atteste que tous les renseignements fournis dans ce formulaire sont complets et conformes à la réalité. Je reconnais qu’une fausse déclaration peut entraîner le rejet de ma candidature, l'annulation ou le remboursement du soutien financier.

 J'atteste*         Date:  
 

À l’occasion de certaines compétitions sportives, le premier ministre du Québec et le ministre responsable du Loisir et du Sport souhaitent vous faire parvenir des invitations, ou vous transmettre des mots d’encouragement ou de félicitations. À cet égard, le Ministère doit obtenir votre consentement pour être en mesure de leur fournir vos coordonnées, y compris votre adresse de courriel, et votre discipline.

Ce consentement est valide uniquement pour la période pendant laquelle vous serez boursière ou boursier du Programme Équipe Québec. Nous vous assurons qu’un refus de votre part n’entraînera aucune conséquence. Notez que vous pourrez en tout temps retirer votre consentement.

Je consens * Je refuse *

Signature de l'athlète*  
   

Pour que votre demande soit traitée, vous devez imprimer votre formulaire, le signer aux endroits requis et le transmettre par courrier à l’adresse suivante:
Ministère de l’Éducation et de l'Enseignement supérieur
Direction du sport, du loisir et de l’activité physique
1035, rue De La Chevrotière, 19e étage
Québec (Québec)  G1R 5A5
Ou par courriel à : athletes@education.gouv.qc.ca